特記 項
いわ
市長
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
宣言
いわ
市
期高齢者医療
務
特定個人情報ファイ
扱い
あた
そ
扱い
個人
プ
イバシ
等
権利利益
影響
及ぼし
い
認識し
特定個人情報
漏えいそ
他
態
発生させ
スク
軽減させ
た
十分
措置
行い
個人
プ
イバシ
等
権利利益
保護
組
い
宣言す
評価書番号
評価書
9
期高齢者医療
務
基礎項目評価書
特定個人情報保護評価書
基礎項目評価書
成
日
評価実施機関
[ 成 様式 ]
表日
実施 無
＜選択肢＞
) 未定 実施し い
[ ]
) 実施し い ) 実施す 期高齢者医療情報ファイ
個人番号 利用
情報提供ネットワ クシステム 情報連携 法 根拠
番号法第 条第 項 表第一 項
行政手続 特定 個人 識 す た 番号 利用等 関す 法 表第一 主務省 定 務 定 命 第 条
関連情報
特定個人情報ファイ 扱う 務 務 称 期高齢者医療 務
システム 称 期高齢者医療システム
高齢者 医療 確保 関す 法 昭和 法 第 号 高確法 いう 及び福島県 期 高齢者医療広域連 規約 基 被保険者 資格管理 保険料 徴収等 行う 務 あ
また 行政手続 特定 個人 識 す た 番号 利用等 関す 法 番号法 いう 規定 期高齢者医療 関す 特定個人情報 扱う
高確法 被保険者 係 申請等 理 そ 申請等 係 実 い 審査又 そ 申請 等 対す 応答 関す 務
具体的 務 被保険者 係 申請等 理 申請等 係 実 い 審査 申請等 対す 応答 関す 務
高確法 被保険者証 被保険者資格証明書 特定疾病療養 療証又 限度額適用 標準負担 額減額認定証 関す 務 前号 掲 除く
具体的 務 被保険者証 関す 務
被保険者資格証明書 関す 務 特定疾病療養 療証 関す 務
限度額適用 標準負担額減額認定証 関す 務
高確法第五十 条 期高齢者医療給付 支給 関す 務 具体的 務
期高齢者医療給付 支給 関す 務 高確法第 十九条第一項 措置 関す 務 具体的 務
措置 関す 務
高確法第九十 条 一時差 関す 務 具体的 務
一時差 関す 務
高確法第百四条第一項 保険料 徴収又 条第 項 保険料 賦課 関す 務 具体的 務
保険料 徴収 関す 務 保険料 賦課 関す 務 務 概要
特定個人情報ファイ
部署
―
市民協働部国保 金課 国保 金課長 本田 功 所属長
法 根拠
評価実施機関 担当部署
[
) 万人 万人未満 ＜選択肢＞
＜選択肢＞
) 人 万人未満 ) 万人 万人未満
成 日 時点
扱者数
い 時点 計数
人未満 特定個人情報 開示 訂 利用停 請求
請求先
評価対象 務 対象人数 何人
し
い値
断項目
[
対象人数
) 万人
) 人 ) 人未満
] ]
万人 万人未満 連絡先
市民協働部国保 金課高齢者医療係
いわ 市 字梅本 番地 ℡
特定個人情報ファイ 扱者数 人
) 人未満 任意実施 特定個人情報ファイ 扱い 関す 問 せ
―
他 評価実施機関
情報 開センタ 総務部総務課 いわ 市 字梅本
他 各支所等 あ 情報 開センタ 請求 付
し い値 断結果
し
い値
断結果
基礎項目評価及び重点項目評価
実施
義務付
い 時点 計数 成 日 時点
重大 故
過去 内 評価実施機関 い 特定個人 情報 関す 重大 故 発生した
[ 発生 し
) 発生 し ) 発生あ
] ＜選択肢＞
成 日
し い値 断項目 対象人数 い 時点 計数
成 日時点 成 日時点
成 日 成 日時点 成 日時点
し い値 断項目 扱者数 い 時点 計数
変更箇所
変更日 項目 変更前 記載 変更 記載 提出時期 提出時期 係 説明
成 日 所属長 参 兼課長 村 孝 国保 金課長 本間
成 日 所属長 国保 金課長 本間 国保 金課長 本田 功 前
